通所系サービス事業所の変更届について

添付ファイル　（※1,2は「電子申請届出システム」で届け出る場合不要）

• 変更届の手引き（通所介護） (PDF形式、252.31KB)
• ※1.変更届出書（別紙様式第一号（五））（居宅サービス等） (エクセル形式、24.60KB)
• ※1.変更届出書（別紙様式第三号（一））（総合事業） (エクセル形式、22.16KB)
• ※2.指定等に係る記載事項（付表第一号（六））（通所介護） (エクセル形式、49.67KB)
• ※2.指定等に係る記載事項（付表第三号（二））（第１号通所事業） (エクセル形式、46.77KB)
• 3.平面図（参考例） (エクセル形式、37.96KB)
• 4.建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、16.09KB)
• 5.管理者就任承諾及び誓約書（市様式2-4) (ワード形式、16.58KB)
• 6.実務経験証明書（管理者） (エクセル形式、20.05KB)
• 7.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所介護）(エクセル形式、305.02KB)
• 7.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護予防通所サービス、生活支援通所サービスのみの指定を受けている事業所）(エクセル形式、304.07KB)
• 8.サービス提供実施単位一覧表 (ワード形式、21.42KB)
• 9.誓約書（法人）（居宅サービス） (エクセル形式、16.80KB)
• 9.誓約書（法人）（総合事業） (エクセル形式、12.91KB)

添付ファイル　（※1,2は「電子申請届出システム」で届け出る場合不要）

• 変更届の手引き（令和７年２月版）(PDF形式、207.96KB)
• ※1.変更届出書（別紙様式第一号（五））(エクセル形式、24.60KB)
• ※2.付表（付表第一号（七））(エクセル形式、35.38KB)
• 3.平面図（参考例）(エクセル形式、11.35KB)
• 4.建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、33.50KB)
• 5.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）(エクセル形式、262.64KB)
• 6.サービス提供実施単位一覧表 (ワード形式、33.00KB)
• 7.誓約書（法人）（居宅サービス） (エクセル形式、18.06KB)
• 7.誓約書（法人）（介護予防サービス）(エクセル形式、19.02KB)

添付ファイル　（※1,2は「電子申請届出システム」で届け出る場合不要）

• 変更届の手引き（地域密着型通所介護） (PDF形式、252.31KB)
• ※1.変更届出書（別紙様式第二号（四））（地域密着型サービス等） (エクセル形式、23.31KB)
• ※1.変更届出書（別紙様式第三号（一））（総合事業） (エクセル形式、22.16KB) (エクセル形式、22.16KB)
• ※2.指定等に係る記載事項（付表第二号（三））（地域密着型通所介護） (エクセル形式、43.57KB)
• ※2.指定等に係る記載事項（付表第三号（二））（第１号通所事業） (エクセル形式、46.77KB)
• 3.平面図（参考例） (エクセル形式、37.96KB)
• 4.建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、16.09KB)
• 5.管理者就任承諾及び誓約書（市様式2-4) (ワード形式、16.58KB)
• 6.実務経験証明書（管理者） (エクセル形式、20.05KB)
• 7.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）(エクセル形式、303.62KB)
• 7.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護予防通所サービス、生活支援通所サービスのみの指定を受けている事業所）(エクセル形式、304.07KB)
• 7.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（療養通所介護） (エクセル形式、290.09KB)
• 8.サービス提供実施単位一覧表 (ワード形式、21.42KB)
• 9.誓約書（法人）（地域密着型サービス） (エクセル形式、15.96KB)
• 9.誓約書（法人）（総合事業） (エクセル形式、12.91KB)

添付ファイル　（※1,2は「電子申請届出システム」で届け出る場合不要）

• 変更届の手引き（令和８年３月版） (PDF形式、336.66KB)
• ※1.変更届出書（別紙様式第二号（四））(エクセル形式、23.76KB)
• ※2.指定に係る記載事項【付表】（単独型・併設型）（付表第二号（四））（(エクセル形式、46.80KB)
• ※2.指定に係る記載事項【付表】（共用型）（付表第二号（五））(エクセル形式、55.42KB)
• 3.平面図（参考例） (エクセル形式、100.50KB)
• 4.建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、29.50KB)
• 5.管理者経歴書（標準様式2）(エクセル形式、14.69KB)
• 5.管理者就任承諾及び誓約書（市様式2-3)(ワード形式、22.50KB)
• 6.実務経験証明書（管理者） (エクセル形式、33.50KB)
• 6.実務経験証明書（機能訓練指導員） (エクセル形式、35.00KB)
• 7.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）(エクセル形式、263.99KB)
• 8.サービス提供実施単位一覧表 (ワード形式、33.00KB)
• 9.誓約書（法人）（地域密着型サービス）(ワード形式、40.00KB)
• 9.誓約書（法人）（地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス）(ワード形式、48.00KB)

添付ファイル　（※1,2は「電子申請届出システム」で届け出る場合不要）

• 変更届の手引き（令和7年3月版）(PDF形式、309.67KB)
• ※1.変更届（別紙様式第二号（四））(エクセル形式、23.34KB)
• ※2.指定等に係る記載事項（小規模多機能型居宅介護）（付表第二号（六））(エクセル形式、35.66KB)
• ※2.指定等に係る記載事項（看護小規模多機能型居宅介護）（付表第二号（十））(エクセル形式、35.60KB)
• 3.建築物関連法令協議記録報告書 (エクセル形式、35.00KB)
• 4.経歴書（参考様式2）(エクセル形式、33.00KB)
• 5.実務経験証明書（参考様式2-1）(ワード形式、71.50KB)
• 6.介護支援専門員一覧（標準様式7）(エクセル形式、10.45KB)
• 7.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）（小多機用）（R6.4.1～）(エクセル形式、218.00KB)
• 7.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）（看多機用）（R6.4.1～）(エクセル形式、219.22KB)
• 8.誓約書（法人）地域密着型サービス（標準様式6）(エクセル形式、23.70KB)
• 組織体制図（市参考様式） (エクセル形式、19.50KB)
• （参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 (PDF形式、92.77KB)
• 確約書（参考例・2か所押印要） (ワード形式、31.00KB)